在我國進行的各項改革中，醫療體制改革一直是人們關注的焦點。2019年是醫改持續攻堅年，作為醫改的支柱之一，醫藥行業必將迎來深刻變革。近日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》(以下簡稱《任務》)，部署了兩大方面共36項重點工作。其中涉及保險的內容包括：擴大長期護理保險制度試點;加快發展商業健康保險;取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。
近十余年來，隨著新醫改的啟動以及一系列國家政策的推動，商業健康險在大病保險與長期護理保險等領域獲得發展，取得階段性探索成果，在基本醫保的經濟補償性保障與公立醫療的多層次延伸服務方面有了突破性進展。
商業健康險助力公立醫療
大健康時代呼嘯而至，新醫改重任在肩。自“健康中國”戰略提出后，商業健康險保持高速發展勢頭，目前保費在5000億元規模，到2020年保費可能沖破8000億元達到1萬億元，有望超過車險成為非壽險類的第一大險種。增勢迅猛的商業健康險已成為深化醫藥與醫療體制改革的“生力軍”，而如何更好地將其與基本醫保結合，提升醫保效率和消費者醫療衛生服務體驗是醫療界與保險界一直在思考的問題。
對于公立醫療系統如何與社會力量合作以及接納新業態所提供的服務，國家衛生健康委員會體制改革司司長梁萬年認為，健康險在公立醫院的特需醫療服務領域具有很大拓展空間。在公立醫院的改革中，允許公立醫院提供不超過10%的特需醫療服務以滿足多層次、多樣化的服務，但現在特需服務在全國的公立醫院中占比不足4%，如在國際部、體檢部、健康管理中心、特需服務部，公立醫院和保險機構可以尋求在這些領域的有效協同。
“商業健康險的目標市場要和醫保的目標市場有所區別，健康險應把服務需求集中在中高端人群，跟醫保形成差異化的服務。”南開大學教授朱銘來對健康險發展提出建議，從盈利模式角度來講，未來健康險的發展不應單純專注于產品的開發和銷售，而要建立醫療服務、藥品供給、健康管理產業鏈，險企和醫藥企業之間應該進行高度整合。如此看來，商業健康險未來的發展必定與公共醫療與醫藥服務融合共生，這與新醫改的發展路徑相一致。
值得注意的是，此次《任務》在明確加快發展商業健康險的同時，還提出要完善商業健康保險監管制度。發達國家經驗表明，醫療和保險本應是一體，但我國目前的監管體系和財務制度尚不支持這種模式。朱銘來提出，在新的國家醫改和健康服務業發展規劃指引下，商業健康險的定位發生了較大變化，但監管方面并沒有單獨的法律出臺，只有2006年由原保監會制定的《健康保險管理辦法》。監管制度對于醫改在政策約束層面的突破至關重要，只有打破醫療機構與保險企業之間的制度之“墻”，才能使二者建立密切的合作模式。
大病保險向貧困人口傾斜
去年，電影《我不是藥神》引發的關于我國醫療體制改革的爭論猶縈于耳。爭論的焦點之一在于，現有醫療體制下個人承擔醫療費用比重過大。家庭成員一旦遭遇重大疾病，由于治療的醫藥費不能達到全額報銷，且只有納入醫保范圍的藥品和治療品才能享受一定程度的報銷，病患家庭的經濟負擔通常過大。
普通家庭都可能因病致貧，更何況處于貧困線上的人口。作為基本醫療保障制度的拓展和延伸，城鄉居民大病醫療保險(以下簡稱“大病保險”)對于罹患重疾的家庭而言可謂真正的福利制度，不僅提高了參保患者的保障程度，減輕其經濟負擔，同時也強化了健康扶貧力度。在今年的醫改任務中，“取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線”也被確立為工作重點之一。
據記者了解，目前全國多個地區針對這項工作已經開始積極行動。云南省加大了大病保險的傾斜支付力度，在對農村貧困人口降低起付線50%、提高支付比例5個百分點的基礎上，逐步提高并取消封頂線。該省重點聚焦深度貧困地區和特殊貧困人口，大病保險資金重點用于降低貧困人口起付線和提高報銷比例。甘肅省調整了“十條健康扶貧驗收標準”，農村貧困人口大病保險降低起付線至少50%、支付比例提高至少5個百分點、逐步提高并取消封頂線，建檔立卡貧困人口合規醫療費用基本醫保、大病保險報銷比例達到85%。
而在政府財政部門對于大病保險的資金投入之外，商業保險機構對于緩解重大疾病患者經濟壓力所發揮的作用與日俱增。一方面，保險公司在承辦大病保險業務上，充分發揮了專業化的運作管理水平與風險管控能力。另一方面，保險公司推出的商業大病保險如重疾險在大病保險基礎上為患者又密織了一張“保護網”。
長護險助力應對老齡化
我國的人口老齡化已經是一個不爭的事實。目前，我國65歲以上的老年人口數量為1.5億人，超過全國人口總數的十分之一，同時，我國失能和半失能的老人數量已超過4000萬。應對老齡化問題，是我國醫改砥礪前行、縱深推進過程中必須面對的挑戰。
長期護理保險(以下簡稱“長護險”)作為健康險的又一主戰場，也是新醫改的重要內容?！度蝿铡芬矊U大長期護理保險制度試點列為2019年的重點工作。2016年，人社部發布指導意見，在青島、上海等15個城市開展長期護理保險制度試點。2018年，試點城市之外的地區也開始引入長期護理險。
在諾華制藥亞太、中東和非洲區負責人兼諾華集團(中國)總裁尹旭東博士看來，醫改破題老齡化問題，要以基層為依托，逐步建立具有中國特色的長護險制度，制度推進過程中需要在籌資、服務、支付方式等方面進一步完善。作為風險共擔機制，長護險籌資需根據各地的實際經濟情況和未來的發展情況，探索如何形成專項護理資金保障渠道。
經驗證明，隨著長護險制度的逐步推進，老年人獲益的同時可以緩解醫療系統和醫保基金壓力。比如，日本國民醫療費1995年至1999年增長率在1.4%至5.6%之間浮動。日本自2000年開始實施長期護理保險制度，此后雖然人口老齡化加重，老年人對醫療服務的需求期望不斷提高，但國民醫療費增長率基本保持在2%的水平。
商業保險公司在長護險試點中，承擔了經辦管理服務職責。中國人民健康保險公司總裁宋福興認為，保險公司要發揮在專業技術、精算等方面的優勢，應使“保險保障+健康管理”相結合，逐步實現預防、醫療、康復全面保障。
